Lucha contra el cáncer
La hora de las terapias personalizadas
El problema es tan relevante para el tratamiento y el éxito de las terapias que fue uno de los puntos que más atrajeron la atención de los 10.000 médicos que se encontraron aquí para asistir al Congreso Europeo de Oncología. Incluso el tema mereció una sección especial en el último número de la revista Nature.
Es una evidencia cada vez más sólida: incluso tumores originados en el mismo tejido son diferentes entre paciente y paciente, y hasta están formados por subpoblaciones celulares que pueden ser distintas entre sí.
Una explicación a esta "heterogeneidad de los tumores" fue propuesta en 1976 por Peter Nowell, hoy profesor emérito de la Universidad de Pensilvania, que planteó que el cáncer es un proceso de evolución en el que sucesivas generaciones de células están sometidas a la selección natural y dan nacimiento a tumores con distintas alteraciones genéticas y moleculares. En las últimas décadas se comprobó que la heterogeneidad genética resultante de esta diversificación celular "darwiniana" sería mayor, incluso, de lo que se pensaba. Tanto en los tumores en sí mismos como entre tumores primarios y metástasis.
"Si cada cáncer es único, esto tiene que tomarse en cuenta para mejorar el diagnóstico", escribió Barbara Marte en Nature.
También es importante para el pronóstico del cáncer, para el tratamiento y el monitoreo de cada paciente, para el diseño de pruebas clínicas y para evaluar nuevas terapias", escribió Barbara Marte en Nature.
El cáncer colorrectal metastásico ofreció una prueba de concepto de esta hipótesis, explicaron durante estas jornadas los doctores Fortunato Giardello, de la Seconda Universitá de Napoli, Italia; Volker Heinemann, del Centro de Oncología de la Universidad de Munich, Alemania, y Sabine Tejpar, del Departamento de Oncología de la Universidad de Leuven, Bélgica.
Los científicos presentaron los resultados de una rama del estudio FIRE-3, realizado por un grupo académico alemán y centroeuropeo independiente, que analizó la sobrevida de pacientes tratados con el quimioterápico habitual más un inhibidor del "receptor del factor de crecimiento epidérmico" (EGFR, según sus siglas en inglés). Este receptor se "comunica" con el gen RAS (una especie de "transductor de señales" entre la membrana y el núcleo de la célula), cuya mutación está asociada con alrededor del 40% de los tumores colorrectales. Entre los pacientes seleccionados por no tener la mutación, la sobrevida aumentó más de siete meses, en promedio, en comparación con los tratados con el quimioterápico y una droga antiangiogénica (que inhibe la formación de nuevos vasos sanguíneos que alimentan al tumor). El 65% de los pacientes con cáncer colorrectal se detectan cuando ya tienen metástasis.
"Dado que la proporción de pacientes que reciben terapia disminuye con las subsecuentes líneas de tratamiento, esto demuestra que tenemos que conocer las mutaciones que tiene el paciente antes de tratarlo para lograr el mayor impacto. La combinación es más poderosa como tratamiento de primera línea", dijo el profesor Heinemann.
"Por su heterogeneidad, desde el punto de vista biológico el cáncer colorrectal es en realidad cinco enfermedades diferentes de acuerdo con qué biomarcadores lo impulsan. Se conocen alrededor de 20 oncogenes asociados -explicó Tejpar-. Si los genes RAS están activados, promueven la proliferación celular y las drogas tienen un impacto limitado."
"En este estudio compararon dos esquemas de tratamiento -explicó el doctor Ramón Salazar, del Instituto Catalán de Oncología, en Barcelona, que no participó del trabajo-; por lo tanto había mucho interés en ver cuál podía ofrecer mayor beneficio a los pacientes. Ahora han presentado los resultados del segundo análisis con más mutaciones y observaron que la diferencia de un tratamiento respecto del otro cuando se seleccionan bien los pacientes creció a siete meses. Es una ventaja que no habíamos visto nunca antes en primera línea en cáncer de colon."
Y más adelante agregó: "Cada tipo de cáncer tiene un perfil molecular característico. Cuando se mejora la selección de los pacientes se tienen ventajas de supervivencia mucho mayores. Pienso que hemos de implementar [la selección] ya en la clínica. De hecho, en España, se está haciendo en tres centros". Para Salazar, las modernas inmunoterapias, "teledirigidas" a mediadores que suprimen la respuesta inmune contra el tumor y permiten la activación de las defensas del propio organismo ofrecerán una vía paralela a la de los inhibidores de oncogenes mutados, que son promotores del cáncer. "Se complementarán", afirma.
En otra sesión, el doctor Christophe Le Tourneau, director del Programa de Fase I del Instituto Curie, de Francia, presentó los resultados del estudio Shiva, que analizó la evolución de 320 pacientes de siete centros de oncología franceses, tratados a partir del particular perfil molecular de su tumor en lugar de cuál es el sitio primario en el que se desarrolló. "La historia del cáncer de mama cambió de forma impensable con el descubrimiento del papel que jugaba el gen ErB2/HER2, que está amplificado en hasta el 20% de los cánceres de mama. Ahora, sabemos que una de las terapias más ampliamente utilizadas, dirigida contra ese gen, es efectiva en varios tipos de tumores y no sólo en la mama cuando este gen está amplificado o mutado -dijo Le Tourneau-. También sabemos que la evolución del paciente en ensayos donde la elección del tratamiento se basó en la anormalidad molecular es mejor que en aquellos en los que esto no se tuvo en cuenta."
"No basta con estudiar al paciente, hay que estudiar el tejido, el ADN -dijo Tejpar-. Testeamos cientos de genes, incluso si no tenemos drogas para ellos, porque queremos darle toda la información al médico. La próxima generación de secuenciación genética va a hacer todo esto mucho más económico."
Y concluyó Giardello: "Cualquiera que sea el costo de estos tests, siempre será menor de lo que sale una sola dosis de las drogas en uso. Estamos empezando a entender que cada tumor es una mezcla de varios diferentes tumores y a estratificar los diferentes subgrupos celulares. Incluso mutaciones del mismo gen reaccionan distinto en diferentes tumores. Nuestra esperanza es llegar a un enfoque realmente personalizado. Todavía estamos lejos, pero vamos a llegar".
DETECCIÓN TEMPRANA
Por otra parte, los programas de detección del cáncer colorrectal son altamente efectivos para reducir la mortalidad, según se informó en el Congreso. Así lo afirmó en una conferencia en la que se dieron a conocer los resultados del estudio Share en hombres y mujeres de más de 50 años de once países europeos, realizado entre 1989 y 2010, el profesor Philippe Autier, vicepresidente de estudios de población del Instituto Internacional de Estudios de Prevención, en Lyon. Las pruebas de detección incluyen tanto el test de sangre oculta en materia fecal como la endoscopía.
MORTALIDAD GLOBAL POR CÁNCER
En hombres
Pulmón, 948.993; hígado, 478.134; estómago, 463.930; colon y recto, 320.397; esófago, 276.007; próstata, 258.133. Total de las primeras seis causas de muerte: 2.745.594
En mujeres
Mama, 458.503; pulmón, 427.586; colon y recto, 288.654; cérvico uterino, 275.008; estómago, 273.489; hígado, 217.592. Total de las primeras seis causas de muerte: 1.940.832
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Jueves, 3 de octubre de 2013
